Propuesta de ACEMI, la agremiación de las EPS, al Gobierno

Las once EPS, agremiadas en ACEMI, que representan 36.4 Mill de colombianos entre el régimen contributivo y el régimen subsidiado, presentaron su posición frente al Proyecto de Ley 339/2023, que actualmente se debate en el Congreso de la República en su ponencia para segundo debate en Plenaria de Cámara.

Al respecto, se indicó que su objetivo es “reconocer las necesidades y oportunidades de mejoramiento que tiene el sistema de salud y las coincidencias con algunos aspectos de la reforma propuesta, en procura de avanzar a partir de las capacidades construidas y los logros alcanzados durante las últimas décadas en beneficio de la salud de los colombianos”.

El siguiente es el texto dado a conocer por ACEMI:

Puntos de acuerdo con el proyecto de Ley 339 de 2022

1) Fortalecimiento de las estrategias de atención primaria en salud, para avanzar en un modelo de salud enfocado en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

2) Mejoramiento de la estrategia territorial para implementar un modelo de atención diferencial que garantice acceso, oportunidad y calidad a la población en zonas dispersas.

3) Promoción de políticas y regulación del talento humano en salud en materia de formación, incentivos y remuneración, que asegure la suficiencia y mejor distribución del talento en todo el territorio.

4) Necesidad de fortalecer la infraestructura pública hospitalaria a través de mecanismos de subsidio a la oferta, que, administrados con transparencia e incentivos adecuados, arrojen mejores resultados en salud y garanticen una oferta de servicios suficiente en todo el territorio.

5) Importancia de contar con sistemas de información interoperables para la toma de decisiones en salud y mejor trazabilidad y control de los recursos.

6) Coordinación intersectorial real y medible para intervenir sobre los determinantes de la salud, que inciden en la salud de la población, afectan su desempeño y recaen financieramente sobre el presupuesto del sistema.

7) Recuperación de las instancias de coordinación del sector salud a través del Consejo Nacional de Salud y Seguridad Social.

8) Necesidad de una política farmacéutica que incentive la producción de tecnologías de salud en el país, en aras de mejorar el acceso.

9) Necesidad de fortalecer y modernizar los institutos del sistema (INVIMA, IETS, INS)

“Con base en lo anterior exponemos nuestra visión sobre las reformas que se quieren introducir y planteamos algunas propuestas alrededor del capítulo de aseguramiento y puntualmente el rol de las EPS, con el ánimo de avanzar en un acuerdo que permita una adaptación del modelo actual, que no desvirtué nuestra misión en el sistema y principalmente no genere traumatismos o afectaciones para los pacientes”, señala el documento.

Propuestas de las EPS agremiadas en ACEMI

1) Sobre el modelo de aseguramiento actual y el rol de las EPS

El modelo que introdujo la Ley 100 de 1993 delegó en las EPS la función de gestionar el riesgo en salud de la población a través de la figura del aseguramiento, por el cual las EPS también asumieron la gestión del riesgo financiero del sistema, mediante la administración de la prima o UPC.

Esas dos funciones son inescindibles y esenciales en el aseguramiento, pero requiere que los recursos sean suficientes y que se paguen con oportunidad al asegurador, como lo estableció la Ley Estatutaria de Salud.

La tendencia creciente del gasto en salud para garantizar el plan de beneficios, al que tienen derecho todos los residentes en Colombia sin distinción, la atención del Covid y sus efectos posteriores, el incremento de la carga de enfermedad, especialmente en enfermedades crónicas, el impacto de los traslados de usuarios, así como la sistemática inclusión de tecnologías al PBS, ha generado un desbalance entre lo que se recibe por UPC y presupuestos máximos y el gasto real del sistema, exponiendo el patrimonio de las EPS, el cual terminan utilizando para apalancar el costo de los servicios, que sumado a dificultades en el flujo de pagos del No PBS, afecta los indicadores que permiten su cabal operación en el sistema.

Este desbalance estructural, acumulado en los últimos años, requiere un análisis actualizado del gasto en salud y también la decisión de destinar mayores recursos a la salud de los colombianos.

La UPC no es suficiente, entre otras razones porque su metodología de cálculo se quedó corta para advertir con mayor precisión las diferentes variables que afectan el gasto en salud. Adicional a lo anterior, tampoco cuenta con mecanismos de ajuste ex post suficientes, que permitan reaccionar con oportunidad cuando se presenten desviaciones notorias.

Sumado a esto, que explica por qué la siniestralidad ha alcanzado niveles del 100%, las EPS no siempre han recibido el pago oportuno por sus servicios, tal es el caso, del mayor gasto por Covid-19, vacunación y pruebas, el mayor gasto en No PBS por insuficiente cálculo de los presupuestos máximos y rezagos de recobros.

La propuesta de transformación de las EPS en Gestoras de salud y vida como se plantea en el proyecto de reforma discutido en el Congreso desconoce en buena medida el alcance de lo que significa la responsabilidad sobre la gestión del riesgo en salud de la población. La ambigüedad en los roles y las responsabilidades, como se señala, por ejemplo, entre las Gestoras, los CAP, y la entidad territorial, desvirtúa la función de agencia de los pacientes y amenaza la atención integral en salud. Creemos que es indispensable preservar las funciones asociadas a la gestión del riesgo en salud y del riesgo operativo en las Gestoras de Salud y Vida, sin fraccionamiento en la responsabilidad de la atención y preservando su integralidad.

Con relación al riesgo financiero, se releva a las Gestoras de esta obligación, ahora en cabeza del Estado, quien asigna a la ADRES la función de pagador único del sistema. Es importante señalar que, en todo caso, y en cualquier modelo que se adopte, es necesario que se mantenga un Plan de beneficios explícito, único y universal y desde luego que la figura de prima o cápita, hoy (UPC) persista.

Esta adaptación del modelo de aseguramiento actual, como lo explicaremos más adelante debe traer consigo la eliminación de los requisitos de habilitación financiera que se exigen hoy para las EPS.

2) Sobre las Gestoras de salud y vida

Propone la reforma la transformación de las EPS en Gestoras de Salud y Vida, y señala unas funciones para ellas, que, en la redacción de la ponencia actual, son principalmente operativas y de carácter colaborativo.

La misión de las Gestoras de Salud y Vida, debe ser la gestión del riesgo en salud de su población afiliada y para ello debería realizar las siguientes funciones:

2.1) Mantener la función de agencia del usuario, es decir, afiliar a su población y asegurar el continuo de su atención a lo largo del sistema.

2.2) Asumir de manera integral la gestión del riesgo en salud de su población afiliada con lo que implican sus desenlaces en salud, carga de enfermedad (atención basada en valor). Esto implica la gestión desde la identificación, caracterización, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y paliación.

2.3) Gestionar, garantizar, hacer seguimiento y control de la información de tipo administrativo, financiero, de prestación de servicios, epidemiológico y de calidad que se genere en desarrollo de su actividad y de la de su Red de Prestadores de Servicios de Salud.

2.4) Conformar y articular una red integrada e integral de prestación de servicios, red que debe ser habilitada por el MSPS. Dentro de la evaluación de la red que realice el MSPS deberá tener en cuenta el concepto emitido por las entidades territoriales en relación con la suficiencia de oferta habilitada en el territorio, garantizando la cercanía para el afiliado.

2.5) Definir e implementar modelos innovadores de atención en salud mediante acuerdos con su red e implementar modelos preventivos y predictivos.

2.6) Incluir a los CAPS requeridos dentro de su red para atender de manera integral a su población afiliada y hacer explícitos los modelos de negociación por valor que garanticen eficiencia y desenlaces adecuados.

2.7) Contratar la red, esto es, establecer modelos eficientes y efectivos de gestión, entre sus integrantes, públicos y privados, con expresa cesión y aceptación de la obligación de pago en cabeza de la ADRES.

2.8) Organizar y ejecutar la función de referencia y contra referencia.

2.9) Realizar el proceso de auditoría de los contratos a la red de prestadores y servicios conexos.

En cuento a la gestión financiera entonces, el modelo debe considerar:

1. a) La Gestora no administra recursos públicos ni parafiscales, solamente recibe el pago por sus servicios, pago que se contabiliza como ingreso de la entidad.
2. b) En ningún caso la gestora debe realizar pagos por concepto de bienes y servicios que hacen parte de los beneficios del sistema, ni asumir con sus recursos el pago de servicios adicionales ordenados mediante fallo judicial.
3. c) Las Gestoras no estarán obligadas a cumplir con el actual régimen de habilitación financiera, no debe constituir reservas para pago de bienes y servicios de salud.
4. d) Toda vez que la ADRES es la financiadora de todas las tecnologías disponibles en el país que no se encuentren excluidas en los términos de la Ley Estatutaria en Salud, no debe mantenerse la figura del PBS con cargo a la UPC y Presupuestos máximos, será un solo paquete de beneficios con listado negativo y política de ampliación gradual de coberturas.
5. e) El recaudo de cotizaciones lo hace directamente la ADRES, así como la gestión de cobro a los aportantes.
6. f) Debe aclararse a las Gestoras cuáles son los beneficios excluidos e informar a medida que el Ministerio de Salud y Protección Social amplíe gradualmente los beneficios, cuáles son las nuevas tecnologías que han ingresado al país y que van a ser cubiertas con cargo a los recursos del sistema.

En este orden de ideas, los requisitos de habilitación de las Gestoras de Salud y Vida, deberían ser los siguientes:

1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser Gestora de Salud.
2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.
3. Tener como objetivo la gestión del riesgo individual en salud, la afiliación y registro de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud y la promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda los afiliados y su familia.
4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita:

• Tener una base de datos con información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias.
• Acreditar la capacidad técnica para el correcto desempeño de sus funciones y para definir e implementar modelos de atención en salud preventivos y predictivos, de atención y paliación de la enfermedad.
• Conformar, contratar y gestionar la red de prestadores y proveedores de bienes y servicios de salud y habilitarla en los términos de la ley.
• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras de Servicios o tecnologías en salud con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.
• Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos y hacer procesos de mejora continua en alianza con la red.
• Adoptar mecanismos que permitan racionalidad y control de costos.
• Auditar, por delegación de la ADRES, la facturación presentada por la red contratada.

3) Sobre los centros de atención primaria- CAP

• Los CAP hacen parte de la red integrada e integral y son puerta de entrada para la población.
• Su incorporación a la red de prestadores y articulación dentro de la red corresponde a las Gestoras, sean ellos públicos o privados.
• La construcción de nuevos CAP debe contemplar la oferta disponible en la actualidad.
• Las Gestoras pueden construir y operar nuevos CAP, sin límite a la integración vertical.
• Los CAP deben integrarse con las estrategias del Plan de intervención colectiva implementado por el ente territorial.
• Pueden hacerse alianzas público-privadas con las Gestoras para construir y/o operar CAPS en aquellas regiones en las cuales el ente territorial no dispone de recursos o de capacidad para gestionarlos de manera independiente.

El nivel primario de atención en salud debe ser resolutivo y oportuno, de manera que pueda incluir algunas especialidades básicas, (medicina general, odontología, exámenes ginecológicos, psicología, así como ayudas diagnósticas, atención materno-infantil y servicio farmacéutico)

La integración vertical en los niveles de mediana y alta complejidad estará permitida con las limitaciones de ley, sujeta a auditoria y giro directo por la ADRES.

4) Sobre la remuneración a las Gestoras de salud y vida

• Las gestoras recibirán como pago por su gestión, un valor equivalente al 8% de los recursos per cápita del sistema de salud destinado a financiar las acciones individuales cualquiera sea su denominación, en función de su población afiliada. Este valor contiene la utilidad esperada por su gestión y tendrá un componente, mínimo del 5% y un incentivo adicional por resultados.
• Las Gestoras de salud y vida son responsables de la gestión integral de la salud de sus afiliados. Cualquier desviación observada en el gasto en salud, por razones objetivas que no sean imputables a su gestión, deberá ser informada y motivada al cierre del mes respectivo y el MSPS deberá realizar los ajustes necesarios para garantizar el equilibrio presupuestal para la Gestora.

5) Sobre el Giro directo

• La ADRES será responsable del pago directo de todas las atenciones en salud y servicios conexos de la población, a la red prestadora y demás proveedores de bienes y servicios, de manera progresiva y de conformidad con sus capacidades operativas.
• La ADRES a través de un sistema de cuentas será responsable por el seguimiento al gasto y la suficiencia de los recursos.
• La ADRES delegará en las Gestoras la función de auditoría de los contratos con la red.
• La ADRES girará a las Gestoras de manera mensual y anticipada, el valor que corresponda por concepto de gestión de la población.

6) Sobre la Territorialización

• La territorialización es un mecanismo adecuado para organizar la oferta de servicios en función de las necesidades de la población y la capacidad de los agentes. Permite eficiencias y el desarrollo de modelos adaptados a las realidades de cada territorio.
• Debe implementarse de manera gradual, en un plazo no superior a 2 años contados a partir de la definición de territorios, garantizando la gradualidad del proceso y la continuidad de la atención en salud
• La distribución de la población entre las Gestoras debería observar criterios de eficiencia y razonable número de afiliados por municipio.
• La conformación de territorios de salud, que atiendan las características políticas y geográficas, pero también sociales de la población, es necesaria como punto de partida de una redistribución de la población.
• La mayor especialidad de una Gestora en un territorio conlleva a un mejor conocimiento de los factores que afectan la salud de la población y también a mejores condiciones de operación.
• Es deseable que en un territorio de salud no operen más de 2 o 3 gestoras.
• Aquellas que tengan menos de 3.000 usuarios por municipio, deberían poder entregar voluntariamente su población mediante proceso motivado y coordinado con la SNS

7) Transición

• El periodo de transición para la transformación en gestoras no podrá ser menor a dos años.
• Durante el periodo de transición se acordará un porcentaje máximo de pérdida o ganancia de la EPS.
• Las EPS tendrán un plazo de 4 años para el saneamiento de sus deudas con la red.
• Durante ese periodo el MSPS, la ADRES y las EPS, adelantarán un proceso de conciliación y depuración de cuentas y el Estado reconocerá y pagará, a través de los mecanismos dispuestos para ello en el Plan Nacional de Desarrollo, los dineros que se deban por (i) ajustes por insuficiencia demostrada de UPC, (ii) Exceso demostrado de gasto en salud por atención de COVID, no absorbido por las Canastas ni la UPC, (iv) Exceso demostrado de gasto NO PBS no absorbido por los Presupuestos Máximos, (v) Recobros de periodos anteriores que cumplan los criterios de auditoría.
• Las EPS realizaran un proceso de conciliación de cuentas con la red de prestación que garantice igualmente la depuración y aclaración de los pasivos.
• Las EPS que no tengan interés de continuar bajo el modelo de Gestoras, tendrán un plazo de seis meses, contados a partir de la reglamentación particular que se expida para la habilitación y operación de las Gestoras, para notificar al MSPS su decisión de retiro. De común acuerdo se establecerá el plan de entrega de la población y pago de cuentas pendientes del Estado a la EPS y de la EPS a la red, en un periodo no menor a cuatro años.